Регламент информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов
Участниками обязательного медицинского страхования города Москвы являются:
— МГФОМС;
— медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС;
— страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС;
Основной задачей информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы является обмен данными между участниками ОМС в целях согласования счетов за медицинскую помощь, оказанную пациентам за отчётный период.
Обмен данными между участниками системы ОМС включает взаимообмен с использованием веб-сервисов подсистемы ПУМП АИС ОМС, ИС МО и ИС СМО:
- между МГФОМС, МО при согласовании реестра счетов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по программе ОМС, на основании представленных МО персонифицированного реестра пациентов и связанного с ним реестра медицинских услуг (в единицах учета), оказанных пациентам МО за отчётный период;
- между МО и МГФОМС при согласовании счетов по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (иногородние граждане), на основании представленных МО персонифицированного реестра иногородних граждане и связанного с ним реестра медицинских услуг (в единицах учета), оказанных пациентам МО за отчётный период;
- между МГФОМС, МО, СМО по отчёту о персонифицированных реестрах пациентов МО, застрахованных СМО, и связанных с ними реестров оказанных МО медицинских услуг, заявленных МО за отчётный период и принятых СМО к оплате по результатам МЭК;
- между МГФОМС, МО, СМО по нормативно-справочной информации, необходимой для формирования персонифицированного учёта в сфере обязательного медицинского страхования;
- между МО и МГФОМС (центром обработки данных АИС ОМС) и между СМО и МГФОМС при проведении запросов к РС ЕРЗЛ с целью идентификации пролеченного лица в РС ЕРЗЛ на период оказания медицинской помощи и установления плательщика за оказанную ему медицинскую помощь;
- между МО, СМО и МГФОМС при актуализации сведений о прикреплении застрахованных к медицинским организациям, осуществляющих медицинскую деятельность на территории города Москвы [12]. Участвует параметр (МО прикрепления) как составляющая реестра пациентов и реестра медицинских услуг.
Обмен данными в АИС ОМС осуществляется посредством веб-сервисов, формат и структура которых приведены в настоящем документе. Формирование счетов-реестров МО осуществляется средствами подсистемы ПУМП АИС ОМС на основании введенных данных первичных медицинских отчетных статистических форм (ТАП и Карта выбывшего из Стационара). Время создания ТАПа (ф66) не более 24 часов с момента оказания услуги (без учета праздничных и выходных дней). Согласование счетов-реестров МГФОМС осуществляется путем передачи данных в подсистеме ПУМП АИС ОМС. Передача-приём отчетности подтверждается документацией на бумажных носителях, содержащих атрибуты переданных отчетов и отдельные суммарные показатели персонифицированных счетов МО, рассчитанных по тарифу.
Медицинские организации, финансирование которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, формируют счета-реестры средствами подсистемы ПУМП АИС ОМС ежемесячно, независимо от наличия или отсутствия в отчётном периоде оказанных медицинских услуг. В случаях отсутствия в отчётном периоде оказанных медицинских услуг, плательщику направляется нулевой счёт. Оплата проводится в соответствии с расчётной величиной подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц.