Справочная служба:
г.Москва, бульвар Дмитрия Донского, д.9, к.2

Заявление на прикрепление Онлайн

Фамилия Имя Отчество
Неверный ввод
Например, Иванов Петр Алексеевич

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Неверный ввод
Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения
Неверный ввод
Например, 18.05.1986

Пол

Неверный ввод
Выберите 1 из вариантов

Данные паспорта или другого документа, удостоверяющего личность
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Указывается документ, удостоверяющий личность

Гражданство
Неверный ввод
Например, Российская Федерация

Место рождения
Неверный ввод
Эти сведения можно взять из паспорта Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Сведения из полиса обязательного медицинского страхования
Где это в Полисе?

Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)
Неверный ввод
Эти сведения можно взять из паспорта
Где это в Паспорте?
Неверный ввод

Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
Неверный ввод
Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010

Дата заполнения формы
Неверный ввод

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.